Περιστατικό του Μήνα – Μάρτιος 2016

Απάντηση και Σχολιασμός του Περιστατικού Μαρτίου 2016

Επιμέλεια σχολιασμού: Αιμίλιος Λάλλας

Γενικό σχόλιο: Η διαφορική διάγνωση επίπεδων μελαγχρωματικών βλαβών του προσώπου αποτελεί μια από τις δυσκολότερες διαφορικές διαγνώσεις στην δερματολογία, ακόμη και με την προσθήκη της δερματοσκόπησης. Η διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνει το μελάνωμα (κακοήθης φακή), τη σμηγματορροϊκή υπερκεράτωση/ηλιακή φακή, την μελαγχρωματική ακτινική υπερκεράτωση και το μελαγχρωματικό βασικοκυτταρικό καρκίνωμα.¹

Δερματοσκοπική ανάλυση: Στο συγκεκριμένο παράδειγμα, κλινικά η διαφορική διάγνωση μεταξύ των παραπάνω όγκων είναι αδύνατη. Δερματοσκοπικά, παρατηρείται το λεγόμενο «ψευδοδίκτυο», δηλαδή καφέ χρώση διακοπτόμενη από τα ανοίγματα των τριχικών θυλάκων. Το ψευδοδίκτυο δεν αποτελεί ειδικό εύρημα, καθώς μπορούμε να το δούμε σε όλες τις παραπάνω βλάβες, εκτός από το βασικοκυτταρικό.

Η σμηγματορροική υπερκεράτωση/ηλιακή φακή, στις περισσότερες περιπτώσεις, χαρακτηρίζεται από τη δερματοσκοπική παρουσία τουλάχιστον ενός από τα κάτωθι χαρακτηριστικά κριτήρια: φαγεσωροειδείς σχηματισμοί, κεγχροειδείς κύστεις, εγεφαλοειδείς σχηματισμοί, σχηματισμοί δίκην δακτυλικών αποτυπωμάτων ή παρουσία κανονικού δικτύου χρωστικής (παρόμοιου με αυτό που βλέπουμε στις μελανινοκυτταρικές βλάβες του κορμού). Στο συγκεκριμένο παράδειγμα, δε βλέπουμε κανένα από τα παραπάνω κριτήρια, συνεπώς απομακρυνόμαστε από τη διάγνωση της σμηγματορροϊκής υπερκεράτωσης/ηλιακής φακής.

Μένουμε με τις πιθανές διανώσεις του μελανώματος και της μελαγχρωματικής ακτινικής υπερκεράτωσης. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ αυτών των 2 όγκων είναι πολλές φορές αδύνατη και δερματοσκοπικά, καθώς όλα τα γνωστά κριτήρια της κακοήθους φακής μπορεί να παρατηρηθούν και στην μελαγχρωματική ακτινική υπερκεράτωση. Ίσως το πιο χρήσιμο κριτήριο αφορά τα θυλακικά στόμια, και συγκεκριμένα το αν αυτά «καταλαμβάνονται» από τη χρωστική (υπερ μελανώματος) ή όχι (υπέρ μελαγχρωματικής ακτινικής υπερκεράτωσης).² Στο παράδειγμά μας, τα θυλακικά στόμια φαίνονται «ελέυθερα», η χρωστική δεν εμποδίζει τη θέασή τους και, αντιθέτως, προβάλλουν ελαφρώς διευρυσμένα. Συνεπώς, η πιθανότερη διάγνωση είναι η μελαγχρωματική ακτινική υπερκεράτωση.

Διαχείρηση: Δεδομένης της διαφοροδιαγνωστικής δυσκολίας που αναλύθηκε παραπάνω, πολύ συχνά απαιτείται ιστοπαθολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης. Ωστόσο, όταν η διαφορική μας διάγνωση είναι μεταξύ μελανώματος και μελαγχρωματικής ακτινικής υπερκεράτωσης, είναι από τις λίγες περιπτώσεις που έχει νόημα ακόμη και η βιοψία με ένα μικρό punchάκι. Αυτό γιατί η ερώτηση που θα απευθύνουμε στον ιστοπαθολόγο είναι εάν η βλάβη είναι μελανινοκυτταρική (οπότε ξέρουμε ότι είναι μελάνωμα ακόμη κι αν η ιστολογική απάντηση είναι σπίλος) ή μη μελανινοκυτταρική. Αυτό κάναμε και στην περίπτωσή μας, οπότε και η ιστολογική έκθεση ανέφερε μη μελανινοκυτταρική βλάβη-ακτινική υπερκεράτωση, την οποία θεραπεύσαμε με μη επεμβατική μέθοδο.

Σας ευχαριστούμε όλους για τη συμμετοχή, ελπίζω να βρήκατε το περιστατικό διδακτικό!

1   Lallas A, Argenziano G, Moscarella E, et al. Diagnosis and management of facial pigmented macules. Clin Dermatol 2014; 32:94–100.

2          Lallas A, Tschandl P, Kyrgidis A, et al. Dermoscopic clues to differentiate facial lentigo maligna from pigmented actinic keratosis. Br J Dermatol 2015. doi:10.1111/bjd.14355.

Περιστατικό του Μήνα – Μάρτιος 2016

Εικόνα 1

Εικόνα 2

Επιμέλεια παρουσίασης Περιστατικού: Αιμίλιος Λάλλας

Άνδρας 62 ετών προσέρχεται για εκτίμηση μελαγχρωματικής βλάβης της ρινός. Σύμφωνα με το ιστορικό, η βλάβη εμφανίστηκε προ έτους και χαρακτηρίζεται από βραδεία προοδευτική αύξηση του μεγέθους.

Ποιά είναι η πιθανότερη διάγνωση?

1. Κακοήθης φακή
2. Μελαγχρωματική ακτινική υπερκεράτωση
3. Ηλιακή φακή/σμηγματορροική υπερκεράτωση
4. Σπίλος
5. Μελαγχρωματικό βασικοκυτταρικό καρκίνωμα

Παρακαλώ σχολιάστε ποιό είναι το κυριότερο κριτήριο που σας οδηγεί στη διάγνωση.

Επίσης, τι θα επιλέγατε ως διαχείριση και με ποιό σκεπτικό?

1. Ολική αφαίρεση
2. Βιοψία punch
3. Βιοψία shave
4. Μη χειρουργική θεραπεία
5. Παρακολούθηση
6. Τίποτα