Περιστατικό του Μήνα – Ιανουάριος 2016

Απάντηση και σχολιασμός του Περιστατικού Ιανουαρίου 2016

Επιμέλεια σχολιασμού: Γιώργος Χαϊδεμένος

Δερματοσκοπική εκτίμηση: Η βλάβη είναι μη μελανοκυτταρική διότι δεν παρουσιάζει μελαγχρωματικό δίκτυο ή κοκκία. Ασφαλώς δεν είναι Σμηγματική Μυρμηκία διότι δεν παρουσιάζει κάποιο στοιχείο που να οδηγεί σ αυτή τη διάγνωση, δηλ. Φαγεσωρικές κρύπτες, κεγχροειδείς-λευκωπές βλάβες, εγκεφαλοειδή όψη ή ομοιόμορφους ταινιοειδείς σχηματισμούς. Επίσης, δεν έχει κάποιο από τα κύρια στοιχεία του Βασικοκυτταρικού Επιθηλιώματος, όπως αγγεία με τη μορφή κλαδιών του δένδρου ή γκριζοκύανες φωλιές ή σχηματισμούς με εικόνα φύλλων («σφενδάμνου»).

Η παρουσία ανοικτής καφεοειδούς (κεράτινης) κεντρικής περιοχής και κυρίως της λευκωπής άλω που την περιβάλλει, οδηγούν στη διάγνωση ενός Κερατινοποιημένου όγκου. Αξίζουν συγχαρητήρια σε όλους τους συναδέλφους που συμμετείχαν στο Quiz διότι ΟΛΟΙ οδηγήθηκαν σ αυτή την κατεύθυνση. Οπωσδήποτε, δεν είναι ενδοεπιδερμικό καρκίνωμα Bowen διότι απουσιάζουν τα κατά ομάδες νεφροειδή αγγεία που το χαρακτηρίζουν.

Η διάκριση ανάμεσα στο Ακανθοκυτταρικό Επιθηλίωμα (ΑΚΕ) και το Κερατοακάνθωμα (ΚΑ) είναι πολύ δύσκολη, γι αυτό και πρακτικά όλοι αυτοί οι όγκοι συστήνεται να εξαιρούνται χειρουργικά για τον φόβο της ταχείας μεγέθυνσής τους, ενώ δεν είναι σπάνιες οι μορφές ΑΚΕ με εικόνα ΚΑ («KA-type SCC»). Η κυριαρχία ερυθρού χρώματος (που απουσιάζει στην περίπτωσή μας) συνδέεται με ταχέως εξελισσόμενη βλάβη και πρόκειται για «φτωχά» διαφοροποιημένους όγκους που απαιτούν άμεση αφαίρεση. Η παρουσία λευκωπών κριτηρίων δηλ. λευκωπών λεπίων/κερατίνης, λευκωπών κύκλων ή λευκωπών άμορφων περιοχών όπως στην περίπτωσή μας, οδηγεί στη διάγνωση του ΚΑ ή ενός καλά διαφοροποιημένου ΑΚΕ.

Οι δερματοσκοπικές διαφορές ανάμεσα στο μέτρια ή καλά διαφοροποιημένο ΑΚΕ και στο ΚΑ είναι ποσοτικές. Η κεντρική κεράτινη μάζα ανευρίσκεται στο 30% των ΑΚΕ και 51% των ΚΑ ενώ οι λευκωποί κύκλοι είναι συχνότεροι στο ΑΚΕ (60%) απ ό,τι στο ΚΑ (26%).

Το είδος των αγγείων αποτελεί σημαντικό αλλά όχι απόλυτο διαφοροδιαγνωστικό κριτήριο. Γενικά, στο ΑΚΕ υπάρχουν ανώμαλα, γραμμοειδή και στιγμοειδή σε ομάδες αγγεία (τα οποία απεικονίζονται καλύτερα με το πολαρισμένο δερματοσκόπιο) επάνω σε λευκωπό υπόβαθρο. Αλλά, και στο ΚΑ υπάρχει αγγειακός πολυμορφισμός στο ίδιο περίπου ποσοστό (25-40%). Η Zalaudek έχει παρατηρήσει πολύ συχνότερα τα ακανόνιστα γραμμοειδή αγγεία στο ΚΑ (71%) απο ό,τι στο ΑΚΕ (18%). Τα στιγμοειδή/νεφροειδή αγγεία διαπιστώνονται σπάνια και είναι περίπου στην ίδια αναλογία στο ΚΑ και ΑΚΕ (14%) σύμφωνα με τη Zalaudek ή αποκλειστικά στο ΑΚΕ (14%) σύμφωνα με τον Lin και συν.

Συμπερασματικά: Η εικόνα του QUIZ είναι ξεκάθαρα ενός Κερατινοποιημένου όγκου λόγω της παρουσίας λευκωπών άμορφων ή σε ταινίες, σχηματισμών. Η απουσία ερυθρού χρώματος στην περιφέρεια του όγκου είναι ξεκάθαρα υπέρ ενός μη επιθετικού, καλά διαφοροποιημένου όγκου (Lallas). Τα αγγεία τα οποία είναι κυρίως γραμμοειδή- ακανόνιστα είναι υπέρ του ΚΑ (Zalaudek) αλλά η παρουσία στιγμοειδών αγγείων είναι υπέρ ενός ΑΚΕ (Lin). Η ΑΠΑΝΤΗΣΗ επομένως για τα 2 κύρια δερματοσκοπικά χαρακτηριστικά είναι το «Λευκό χρώμα» και «Η μορφή των αγγείων». Όσον αφορά στη διάγνωση, είτε απαντηθεί «Ακανθοκυτταρικό επιθηλίωμα» (καλής διαφοροποίησης) είτε «Κερατοακάνθωμα» η απάντηση θεωρείται σωστή.

Πορεία του ασθενούς: Δεδομένου ότι υπήρχε δυνατότητα στενής παρακολούθησης του ασθενούς, δεν έγινε εξαίρεση της βλάβης. Αυτή υφέθηκε αυτόματα σε 10 εβδομάδες, υποστηρίζοντας τη διάγνωση του «Κερατοακανθώματος». (Εικόνες 1 & 2)

Εικόνα 1

Εικόνα 2

Περιστατικό του Μήνα – Ιανουάριος 2016

Επιμέλεια παρουσίασης Περιστατικού: Γιώργος Χαϊδεμένος

Άνδρας, 62 ετών, με φωτότυπο Ι, παρουσίασε από 1.5 μήνα ασυμπτωματική βλάβη εμπρός από τον τράγο του δεξιού αυτιού.

Παρακαλώ, σημειώσατε την πιθανή σας διάγνωση:

1. Σμηγματορροϊκή μυρμηκία
2. Ακανθοκυτταρικό επιθηλίωμα
3. Κερατοακάνθωμα
4. Νόσος του Bowen
5. Βασικοκυτταρικό επιθηλίωμα

Παρακαλώ σημειώσατε, ποιά είναι τα ΔΥΟ κύρια δερματοσκοπικά χαρακτηριστικά της βλάβης που σας οδήγησαν στη διάγνωσή σας:

1. Η όλη αρχιτεκτονική εικόνα
2. Η κεντρική καφεοειδής χρώση
3. Το λευκό χρώμα
4. Η μορφή των αγγείων
5. Η απουσία μελανοκυτταρικής αλλοίωσης